Inschrijven - JANS Huisartsen

Jans Huisartsen

Inschrijven

Vul onderstaand formulier volledig in om je in te schrijven bij Jans Huisartsen.

Volgens onze gegevens woon je te ver weg van onze locaties om je in te kunnen schrijven.

[geot_debug]

Naam*
Voornaam Achternaam
Geslacht*
Geboortedatum*
Adres*
E-mailadres*
Telefoon*
Praktijk*
Akkoord inschrijving en opvragen dossier*
- Ik ga akkoord met inschrijving bij Jans Huisartsen en geef tevens toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige zorgverlener.
Akkoord verwerking gegevens*
- Ik ga akkoord dat Jans Huisartsen mijn gegevens verwerkt die benodigd zijn voor inschrijving.

Naam*
Voornaam Achternaam
Geslacht*
Geboortedatum*
Adres*
E-mailadres*
Telefoon*
Praktijk*
Akkoord inschrijving en opvragen dossier*
- Ik ga akkoord met inschrijving bij Jans Huisartsen en geef tevens toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige zorgverlener.
Akkoord verwerking gegevens*
- Ik ga akkoord dat Jans Huisartsen mijn gegevens verwerkt die benodigd zijn voor inschrijving.