Inschrijven Kralingen - JANS Huisartsen

Inschrijven

Vul onderstaand formulier volledig in om je in te schrijven bij Jans Huisartsen Kralingen.

Naam*
Voornaam Achternaam
Geslacht*
Geboortedatum*
Adres*
E-mailadres*
Telefoon*
Praktijk*
Akkoord inschrijving en opvragen dossier*
- Ik ga akkoord met inschrijving bij Jans Huisartsen en geef tevens toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige zorgverlener.
Akkoord verwerking gegevens*
- Ik ga akkoord dat Jans Huisartsen mijn gegevens verwerkt die benodigd zijn voor inschrijving.