Inschrijven

Vul onderstaand formulier volledig in om je in te schrijven bij Jans Huisartsen.

Momenteel is praktijk Rotterdam Centrum tijdelijk gesloten voor nieuwe patiënten, u kunt zich wel inschrijven bij Kralingen of Zuidplein.

Naam*
Voornaam Achternaam
Geslacht*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Adres*
E-mailadres*
Telefoon*
Praktijk*
Akkoord inschrijving en opvragen dossier*
- Ik ga akkoord met inschrijving bij Jans Huisartsen en geef tevens toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige zorgverlener.
Akkoord verwerking gegevens*
- Ik ga akkoord dat Jans Huisartsen mijn gegevens verwerkt die benodigd zijn voor inschrijving.
Akkoord LSP
- Ik geef toestemming aan Jans Huisartsen voor inzage in mijn volledige medisch dossier via het LSP en voor het beschikbaar stellen van mijn medische gegevens aan andere zorgverleners, indien nodig. Zoals via het Landelijk Schakelpunt (LSP) is aangegeven. Ik verklaar op de hoogte te zijn van de informatie uit de online folder over LSP-toestemming (www.volgjezorg.nl/toestemming)

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en Google Privacybeleid en Servicevoorwaarden zijn van toepassing.

We staan
voor je klaar.